Medicamentele analgezice

Medicamentele analgezice (supranumite ucigașii durerii) sunt medicamentele concepute pentru a trata durerea, îmbunătățind calitatea vieții.

Durerea este cea mai comună patologie, cunoscută ca o stare de disconfort asociată frecvent cu prezența unor leziuni sau stări pre-lezionale la nivelul corpului uman. Majoritatea bolilor pot fi trădate de persistența senzației dureroase care este de fapt un sistem de alarmă al organismului și un mijloc de a comunica alterările produse în integritatea și buna funcționare a țesuturilor. Intensitatea senzației variază de la durerea ușoară, care cedează în scurt timp, până la dureri insuportabile, ce pot produce stare de șoc.

Există câteva nivele la care se poate interveni medicamentos pentru a combate durerea și anume:

• - Prin suprimarea agentului cauzal al durerii;
• - Diminuarea sensibilității nociceptorilor (terminațiilor nervoase libere care semnalizează prezența stimulilor dureroși) - analgezice antipiretice, anestezice locale;
• - Blocarea conducerii nociceptive pe traiectul nervilor senzitivi - anestezicele locale;
• - Anularea transmiterii impulsurilor nociceptorilor spre măduva spinării - opioidele;
• - Alterarea percepției senzației dureroase - anestezicele generale (neselective), opioidele. [1], [ 2]

Alegerea analgezicelor se face în funcție de:

• - severitatea, sursa durerii;
• - tipul acut/cronic;
• - afecțiunile asociate;
• - vârsta pacientului. [6]

1. Analgezicele neopioide

Spre deosebire de antialgicele opioide, această clasă de medicamente prezintă câteva avantaje majore și anume:

• - nu provoacă dependență fizică sau psihologică;
• - au efect antipiretic;
• - nu afectează alte simțuri decât percepția durerii;
• - nu induc depresie respiratorie. [5]

Analgezicele antipiretice

Acetaminofen (Paracetamol, Eferalgan, Panadol)
- se presupune că efectul său analgetic este posibil prin inhibarea unei ciclooxigenaze recent descoperite - COX-3, prezentă doar la nivelul SNC. Aceasta ar fi explicația pentru care paracetamolul are doar efect analgezic și antipiretic, nu și antiinflamator, spre deosebire de AINS. [5]
- proprietățile sale analgezice și antipiretice sunt comparabile cu cele ale aspirinei; [5]

- indicat în dureri ușoare și moderate (articulare, cefalee, dismenoree etc), febră;
- util în durerile de cap și dinți, mai puțin eficient în durerea inflamatorie și viscerală;[2]

- contraindicat în alcoolism cronic, afecțiuni hepatice; [5 ]
- adulților li se administrează în doze de 0,5-1 g de până la 4 ori pe zi;
- eliminarea se realizează pe cale renală după legarea cu acid sulfuric sau glucuronic;

- efecte adverse: methemoglobinemie, trombocitopenie, rabdomiolize, erupții cutanate; [1]
- în supradozări accidentale sau voluntare > 10 g, are efect toxic asupra ficatului;
- semne de intoxicație: hepatomegalie, icter, edem cerebral, dureri în hipocondrul drept;
- antidot în supradozare - acetilcisteina, administrată în primele 12 ore de la intoxicare.
- nu se administrază mai mult de 5 zile fără indicația medicului; [1]
- este indicat ca antipiretic la copiii mici, ca o alternativă aspirinei [1]

Metamizol sodic /Dipyrone (Algocalmin, Analgin, Spasmalgon)
- este un derivat de pirazolonă;
- efect analgetic puternic, spasmolitic;
- antipiretic slab [1]
- se administrează în doze de 500 mg (oral), la intervalul de 6 ore, în colica biliară doza se poate mări până la 2,5 g;
- reacții adverse: agranulocitoză prin afectarea măduvei osoase; [2]
- nu se recomandă utilizarea frecventă și de lungă durată a acestor preparate. [2]

Antiinflamatoarele nesterioidiene (AINS)

Sunt un grup de medicamente ce împiedică sinteza de prostaglandine, prin rolul inhibitor pe care îl au asupra ciclooxigenazelor COX-1 și COX-2. Prostaglandinele E2 și I2 sunt substanțe implicate în mecanismul inflamației, cu rol în creșterea sensibilității nociceptorilor și influențarea termoreglării. Formarea acestora din acid arahidonic este reglată de ciclooxigenaze - enzime membranare prezente în țesuturi. Ele se găsesc sub doua izoforme: COX-1, aflate în trombocite, rinichi, stomac, intestine și majoritatea țesuturilor corpului uman și COX-2, cu sediul predominant la nivel renal și a sistemului nervos central (SNC). [5] AINS neselective inhibă atât COX-1, cât și COX-2, deși efectele terapeutice antiiflamatoare sunt atribuite suprimării activității COX-2, iar efectele adverse țin mai mult de inhibarea COX-1. Din aceste considerente, descoperirea unor substanțe care să inhibe selectiv COX-2, fără efect pe COX-1, a fost o soluție de optimizare a AINS, prin obținerea aceleiași eficiențe terapeutice sub riscul de efecte adverse gasto-intestinale și hemoragice diminuat. Toxicitatea renală însă, la aceste preparate va crește. [5]

Indicații generale ale AINS

• 1. Dureri acute sau de tip cronic (în diverse traume, post-chirurgical, în cancere sau artrite);
• 2. Alte dureri, asociate unui proces inflamator;
• 3. Ca și antipiretice; [5]
• 4. Pentru închiderea canalului arterial la nou-născuții prematuri (indometacin intravenos sau ibuprofen în suspensie pe cale orală); [10]
• 5. Chimioterapia prevenției cancerului colo-rectal; [5], [11]
• 6. În mastocitoza sistemică; [5]
• 7. Sindromul Bartter; [5]
• 8. Prevenirea hiperemiei faciale la administrarea de niacină. [5]

Contraindicații generale

• 1. Aspirina (compușii salicilați) nu se vor administra copiilor sub 12 ani in boli de etilogie virală, pentru a evita apariția sindromului Reye.
• 2. AINS sunt contraindicate la persoanele alergice la aspirină;
• 3. Nu se recomandă pacinților cu afecțiuni hepatice sau renale în stadii avansate; [1]
• 4. Unele tulburări de coagulare pot contraindica administrarea de AINS; [12]
• 5. Nu se recomandă gravidelor în ultimul trimestru de sarcină. [12]

Efecte adverse

• - greață, sângerări, anemie, diaree, hemoragii gastrointestinale;
• - toxicitate renală - scade rata de excreție, scade eficiența diureticelor, alterează funcția renală;
• - alergii;
• - provoacă hipertensiune și scade eficiența preparatelor antihipertensive;
• - dureri de cap, amețeli, depresie etc [1], [6], [14]

Interacțiuni medicamentoase

• - Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, utilizați în tratamentul hipertensiunii arteriale;
• - Corticosteroizi - cresc riscul de ulcerații gastrointestinale;
• - Varfarină: crește riscul de hemoragie;
• - Metotrexat. [13 ]

Acid acetilsalicilic
- analgezic, antipiretic moderat; antiinflamator, antireumatic puternic. [1]
- scade nivelul de colesterol și glicemia, uricozuric; [1]
- inhibă biosinteza prostaglandinelor inflamatoare PG E1, produce acetilarea COX-2;
- antiagregant plachetar (datorită acetilării COX-1);
- absorbția gastrointestinală este întârziată de alimente; [1]
- eliminarea se realizează la nivel renal [1 ]
- efecte secundare: creșterea secreției de acid gastric predispune apariția de ulcere gastrice, dureri de stomac sau exacerbarea unor afecțiuni similare deja existente; bronhoconstricția - se pot declanșa crize de astm la astmatici; în doze mici efect hipocoagulant, în doze mari - hiperagregant plachetar; pot declanșa reacții alergice, sindrom Reye;
- în intoxicații: alcaloză, apoi acidoză metabolică, convulsii, deces;
- se va administra după masă, pentru a evita iritația gastrică;
- doze: 0,5 g de 4-6 ori pe zi la adulți;
- contraindicat în tratamentul febrei la copiii sub 12 ani cu afecțiuni virale, deoarece există riscul instalării sindromului Reye; [1 ]
- contraindicat în sarcină; [7]
- nu se va administra pe o perioadă mai mare de 5 zile la copil sau 10 zile la adulți în lipsa indicației medicului;
- consumul de alcool crește riscul de microhemoragii;
- a nu se asocia cu alte AINS [1 ]

Ibuprofen
- este un derivat de acid arilpropionic;
- iritația gastrointestinală este mult diminuată față de cea dată de aspirină;
- contraindicat în angioedem și la pacienții cu sensibilitate crescută la aspirină. [7]

Diclofenac
- ultimele studii asociază acestui medicament un risc crescut de infarct miocardic și accident vascular cerebral (prin tromboză), în special la pacienții la care există și alți factori de risc pentru aceste accidente. [14]

Indometacin
- derivat de acid acetic; [7]
- indicat în boli articulare, închiderea canalului arterial la nou-născuți; [10]
- contraindicat în sarcină, ulcer gastric, astm;
- poate accentua depresia și alte disfuncții psihiatrice precum cele din boala Parkinson și epilepsie [7]

Inhibitorii selectivi de COX-2

Nimesulid
- hepatotoxicitatea mai crescută decât în cazul altor AINS;
- se administrează de două ori pe zi în doze de 100 mg, pentru cel mult 15 zile, pentru a evita apariția efectelor adverse. [3]

2. Analgezicele opioide

Sunt o categorie de medicamente care inhibă durerea prin activarea unor receptori specifici - opioizi. Aceștia sunt prezenți cu o densitate mai mare la nivelul sistemului nervos central și sunt activați, în mod natural, de substanțe endogene cum sunt endorfinele, enkefalinele, dinorfinele. Prin cuplarea moleculelor opioide de receptorii respectivi, se produce o hiperpolarizarea a neuronilor, cu modificarea propagării impulsurilor electrice. Pe lângă efectul de suprimare a durerii, acest mecanism asigură producerea unui întreg șir de alte fenomene în interiorul organismului: [4 ]

• - hipotensiunea ortostatică;
• - deprimarea respirației până la apnee;
• - bradicardie (scăderea pulsului sub valorile normale);
• - greață, vomă, constipație;
• - micțiune imperioasă și retenție urinară;
• - imunosupresie; [7]
• - stări de euforie, confuzie, contracția involuntară a unor mușchi etc; [4]
• - mioză [8].

Din cauza proprietății opiozilor de a crea dependență, eliberarea acestor preparate în farmacii se face doar pe bază de prescripție medicală. [2]

Indicații

• - durerea cronică din cancere, nevralgii; [8]
• - durerea acută postoperatorie sau consecutivă unor manevre în tratamente ortopedice, diagnostice [8]
• - tratamentul infarctului miocardic (produce vasodilatație, are efect bradicardic); [7]
• - preoperator, pentru sedare și reducerea anxietății;
• - în dispneea din edemul pulmonar; [7]
• - în diaree; [8]
• - ca și remediu antitusiv. [8]

Contraindicații

• - hipersensibilitatea la substanțe opioide; [7]
• - astm, emfizem pulmonar (datorită efectului antitusiv, împiedică eliminarea mucusului - toate sectețiile acumulându-se în plămâni); [7]
• - colica biliară (produce spasme ale căilor biliare și ale colonului), în care se va administra doar în asociere cu substanțe ce antagonizează hipertonia (de exemplu - atropina); [1], [7]
• - traumatisme ale capului;
• - insuficiența hepatică. [8 ]

Semnele supradozării cu opioide

• - hipotensiune arterială;
• - scăderea frecvenței respiratorii sub 12 respirații/minut; [1]
• - afectarea sistemului nervos central (se poate ajunge la coma profundă);
• - mioză;
• - hipotonie musculară; [1]
• - hipotermie etc [8]

Interacțiuni medicametoase

• 1. Corticoizii - potențează efectul imunosupresor [7];
• 2. Alcoolul, barbituricele și curarizantele potențează sedarea, cresc deprimarea respiratorie. [1], [7]

Morfina
- este una dintre cele mai utilizate opioide naturale, reprezentând o substanță de referință pentru celelalte preparate din acest grup. [4]
- favorizează eliberarea de histamină (poate declanșa reacții alergice la nivel cutanat, efect hipotensiv și bronhoconstrictiv la bolnavii de astm). [1]

Codeina
- este folosită mai ales pentru proprietățile sale antitusive; [7 ]
- ca și analgezic, se folosește în asociere cu alte substanțe non-opioide (aspirina). [7]

Meperidina
- este un derivat de morfină cu proprietăți anticolinergice;
- produce tulburări de vedere, xerostomie, crește frecvența pulsului cardiac;
- contraindicată în caz de insuficiență hepatică sau renală, la pacienții ce iau medicație anticonvulsivă;
- efect antitusiv mai slab decât al morfinei;
- poate induce convulsii;
- semnele supradozării: mioza, posibile convulsii, depresie respiratorie. [7]

Metadona
- nu se administrează gravidelor în timpul travaliului;
- antidot în caz de supradoză: naloxona;
- antidepresivele triclice și unele benzodiazepine îi alterează metabolismul, contribuind la amplificarea efectelor adverse [7]

Naloxona
- se utilizează pentru combaterea efectelor adverse în cazul supradozării cu opioide;
- indicată nou-născuților ai căror mame li s-au administrat opiozi, pentru a reduce riscul de depresie respiratorie. [7]

3. Analgezice adjuvante

Nu sunt analgezice propriu-zise, fiind medicamente ce fac parte din alte clase terapeutice, dar care pe lângă efectul de bază, au și proprietatea de a reduce durerea.

Antiepilepticele (Gabapentin, Carbamazepine etc.)
Sunt indicate în durerea neuropată, nevralgii, migrene etc. Au proprietatea de a suspenda descărcările electrice dintre neuronii afectați, fiind eficiente în durerea de tip neuropat (apare ca urmare a lezării unor fibre nervoase). Efectele adverse includ: somnolență, fatigabilitate, trombocitopenie, sedare, hepatotoxicitate și altele. [9]

Antidepresive (Amitriptilină, Nortriptilină etc)
Utilizate în tratamentul durerii cronice și neuropate (migrene, fibromialgii, cancere, nevralgii).
Acțiunea lor analgezică este posibilă prin blocarea receptării serotoninei și noradrenalinei.
Contraindicații: la cardiacii cu anomalii de conducere a impulsului cardiac.
Efectele adverse posibile: aritmii, sedare, hipotensiune ortostatică, xerostomie, constipație etc. [9]

Anestezice locale (Lidocaină, Prilocaină etc)
Se folosesc pentru a preveni durerea provocată prin anumite proceduri invazive (biopsii cutanate, chirurgia pielii, manopere stomatologice etc), dar și pentru a amenda durerile din cadrul nervralgiilor.
Efectele adverse ale anestezicelor locale apar, în special, la administrarea lor sistemică și se pot manifesta prin parestezii, convulsii, encefalopatie. Nu trebuie neglijată nici posibilitatea apariției reacțiilor alergice, care pot avea consecințe deosebit de grave. [9]