Medicamentele antiaritmice
Tahicardiile simptomatice și bătăile premature ale inimii pot fi tratate cu o varietate de medicamente antiaritmice. Acestea pot fi administrate intravenos, în urgență, sau per os în tratamentele de lungă durată. (1)
Medicamentele antiaritmice sunt clasificate în 5 categorii în funcție de efectul electrofiziologic asupra miocardului. Sunt folosite pentru a preveni aritmiile recurente și a restabili ritmul sinusal la pacienții cu aritmii cardiace. Nu cresc supraviețuirea pacienților cu aritmii neamenințătoare de viață și ar putea crește mortalitatea, în special la pacienții cu boli cardiace structurale. Sunt asociate cu efecte adverse, în special datorită efectului proaritmic pe care îl exercită asupra miocardului. Administrarea intravenoasă ar trebui monitorizată prin înregistrări electrocardiografice.
Clasificare:
Clasa I: blocanți rapizi ai canalelor de sodiu
• IA: inhibă conducerea velocității (dromotrop negative), în special în țesuturile depolarizate (în timpul tahicardiilor); cu cât e mai mare tahicardia cu atât e mai mare efectul. Scade panta depolarizării în faza 0. Blocarea moderată a canalelor de sodiu. Crește durata potențialului de acțiune, crescând perioada refractară. Minimă inhibare a canalelor de potasiu. Exemple:
• IB: stabilizatori de membrane. Clasificați în 3 subgrupuri, în funcție de efectul asupra canalelor de sodiu și a duratei potențialului de acțiune. Inhibare minimă a canalelor de sodiu. Scade durata potențialului de acțiune. Efectul cel mai potent asupra miocardului ischemic.
• IC: inhibă puternic canalele de sodiu, cu prelungirea complexului QRS. Fără efect asupra duratei potențialului de acțiune.
Clasa II: beta-blocante
• Inhibă activarea beta-adrenergică a adenilatei ciclazei, scade AMPc, scade calciul. Scade panta fazei 4 în celulele tip pacemaker, ducând la apariția unei conducere lente a velocității.
Exemple: acebutolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, propranolol
Reacții adverse: oboseală, mâini reci, cefalee, tulburări gastrice, constipație, diaree. (2, 3)
Clasa III: blocante ale canalelor de potasiu
• Inhibă curenții tardivi ai potasiului. Cresc durata potențialului de acțiune și a perioadei refractare efective. Fără efect asupra conducerii velocității.
Clasa IV: blocante ale canalelor de calciu
• Inhibă lent canalele de calciu. Scade panta fazei 0 și 4, ducând la o conducere a velocității mai lentă. Repolarizarea nodului atrioventricular prelungită. Scade conducerea velocității conducând la o perioadă refractară și un internval PR mai lung.
Exemple: amlodipin, diltiazem, felodipin, nicardipin, nifedipin, verapamil.
Reacții adverse: tahicardie, amețeli, constipație, cefalee, rash, edeme ale mâinilor și picioarelor. (2, 3)
Clasa V: mecanisme variabile
• Digoxin: inhibă Na/K- ATP-aza, crește nivelul de calciu intracelular, scade eficacitatea schimburilor de Na/Ca, crește calciul intracelular, crește contractilitatea, scade frecvența cardiacă
Indicații: tahiaritmii (fibrilație atrială)
• Adenozin: activează canalele de potasiu, eflux de potasiu, hiperpolarizare, scade influxul de calciu, scade AMPciclic, final acut al tahicardiei supraventriculare
Indicații: tahicardie cu complexe QRS înguste (tahicardie paroxistică supraventriculară)
Valoare diagnostică în tahiaritmiile supraventriculare pe fond de fibrilație atrială
Reacții adverse: durere toracică, flush, bronhospasm, asistolă
Contraindicații: sindrom de preexcitare (Wolf-Parkinson-White), bloc atrioventricular, astm bronșic
• Sulfat de magneziu: scade influxul de calciu și previne repolarizarea precoce
Indicații: torsada vârfurilor, eclampsie, constipație, tocoliză
Reacții adverse: flush, pierderea reflexelor, depresie respiratorie, somnolență
• Ivabradină: scade frecvența cardiacă prin blocarea canalelor If din celulele tip pacemaker de la nivelul nodului sinoatrial
Indicații: insuficiență cardiacă congestivă NYHA II-IV în ritm sinusal și boală coronariană stabilă simptomatică
Reacții adverse: tulburări oculare, bradicardie, hipertensiune arterială (2)
Obiectivele tratamentului cu antiaritmice:
• Reducerea frecvenței aritmiei
• Reducerea duratei episoadelor aritmice
• Reducerea spitalizărilor din cauza aritmiilor
• Urmărirea efectelor proaritmice ale antiaritmicelor
Evaluare și urmărire paraclinică prin:
• Electrocardiogramă (EKG)
• Funcție renală
• Funcție hepatică
• Hemoleucogramă
• Ionogramă serică
• Ecocardiografie pentru evaluare funcției sistolice a ventriculului stâng
Farmacocinetica
Absorbția:
Oral, antiaritmicele sunt absorbite rapid, dar unele prezintă biodisponibilitate redusă datorită unui efect de prim pasaj agresiv, atingând un peak plasmatic în 1-3 ore (3-6 ore pentru digoxin, 6-8 ore pentru amiodaronă).
Biodisponibilitatea orală crește la vârstnici și la pacienții cu funcție hepatică alterată. Microflora intestinală transformă digoxin în metaboliți inactivi. Tetraciclinele și eritromicina distrug flora intestinală și cresc nivelul plasmatic de digoxin.
După administrare intravenoasă, debutul efectului antiaritmic apare la 2-5 minute de la administrare. Absorbția gastrointestinală poate fi critică pentru biodisponibilitatea medicamentului. Alimentele pot accelera procesul de absorbție. Producătorii recomandă administrarea unei tablete de 400 mg dimineața și la prânz, în timpul meselor.
Distribuția:
Cu excepția sotalolului, antiaritmicele se leagă de proteinele plasmatice. Amiodarona, digoxin, flecainida, propafenona ating nivele cardiace mai mari decât cele plasmatice și nu sunt dializabile. Disopiramida, mexiletina, sotalolul și verapamilul trec placenta și sunt excretate în laptele matern. Procainamida se concentrează în laptele mamar și este lent eliminat de către nou-născuți.
Amiodarna per os atinge nivele de platou după mai multe săptămâni până când doze mari de încărcare sunt administrate. Chiar și la administrarea intravenoasă, efectul este întârziat. Acest fapt reflectă distribuția multicompartimentală ce include compartimentul intravascular care este ușor saturabil de o doză standard de încărcare, compartimentul periferic fiind format din mai multe țesuturi și un compartiment profund format din țesut adipos care acționează drept rezervor.
Biotransformarea:
Cele mai multe antiaritmice sunt metabolizate la nivel hepatic prin intermediul izoenzimei CYP450 într-un metabolit activ care blochează canalele de sodiu (mexiletina, propafenona), prelungește durata potențialului de acțiune sau mediază toxicitatea asupra sistemului nervos central (lidocaina)
Metabolismul CYP2D6 se află sub control genetic. Nivelul plasmatic de metoprolol și propafenonă sunt mai mari iar timpul de înjumătățire mai lung la persoanele cu rată de metabolizare mai lentă (aprox. 7% din caucazieni) decât la cei cu metabolism rapid. Procainamida este metabolizată în NAPA (N-acetilprocainamida). Aceste fenotipuri sunt determinate genetic și, din păcate, nu există un test de rutină ce poate identifica acest fenotip înaintea inițierii tratamentului (cu excepția determinării raportului concentrației procainamida/NAPA). Dozele ar trebui reduse la pacienții cu metabolizare redusă (<2/3 din doza de menținere).
Betablocantele lipofile (bisoprolol, carvedilol, metoprolol, propranolol) sunt metabolizate în principal prin CYP2D6. Biodisponibilitatea lor și timpul de înjumătățire crește cu alterarea funcției hepatice. Betablocantele hidrofile (atenolol, sotalol) sunt în principal eliminate pe cale urinară, nemodificate.
După încărcarea dozei intravenos, lidocaina este rapid metbolizată (timp de înjumătățire de 1, 5-2 ore), astfel că nivelul plasmatc și timpul de înjumătățire sunt semnificativ prelungite la pacienții cu disfuncție hepatică sau cu aport sanguin hepatic redus (vârstnici, șoc cardiogen, insuficiență cardiacă, infarct miorcardic, cimetidina, betablocante). În aceste condiții, atât doza de încăracre cât și doza de menținere trebuie reduse.
Esmolol intravenos este rapid hidrolizat în hematii (timp de înjumătățire de 9 minute) și recuperarea completă a betablocadei se realizează în 20-30 minute după oprirea administrării.
Eliminare:
Antiaritmicele sunt excretate diferit în urină și fecale. Timpul de înjumătățire este crescut la vârstnici și la pacienții cu insuficiență hepatică (digoxin, disopiramide, dofetilid, flecainidă, procainamidă, and sotalol) și renală (amiodaronă, diltiazem, flecainidă, lidocaină, metoprolol, mexiletin, propafenonă, propranolol, quinidină și verapamil), insuficiență cardiacă (amiodaronă, flecainidă, lidocaină, mexiletin, procainamidă și quinidină) sau infarct miocardic (disopiramidă, lidocaină, and mexiletin). În aceste situații, dozele ar trebui reduse cu monitorizare EKG. Amiodarona este supusă unui metabolism excesiv hepatic și este excretată în principal prin excreție biliară cu timp de înjumătățire prelungit (25-110 zile), fapt ce explică efectul persistent pe parcursul a mai multor săptămâni de la întreruperea tratamentului.
Concluzii:
Proaritmiile sunt situații amenințătoare de viață, rezultate în urma efectului antiaritmicelor. Evaluarea raportului risc-beneficiu înaintea inițierii terapiei este recomandat. Se recomandă monitorizarea EKG. Înaintea tratamentului cu Amiodaronă se recomandă evaluarea funcției tiroidiene cu reevaluare la 6 luni. Amiodarona trebuie oprită în cazul unei tireotoxicoze indusă de aceasta. (3)