Medicamentele antiparazitare

Medicamentele antiparazitare compun o clasă foarte vastă de substanțe menite să combată infecția cu paraziți interni sau externi. Sunt numiți paraziți organismele care necesită o gazdă vie pentru a supraviețui și care nu aduc un beneficiu acesteia, ci cauzează simptome de boală. Parazitozele sunt probleme majore de sănătate cu precădere în zonele tropicale și subtropicale, dar diferite tipuri de infecții cu aceste organisme apar peste tot în lume.

Paraziții pot fi:
• Endoparaziți, care trăiesc în interiorul țesuturilor gazdei. Aceștia se împart în protozoare și helminți. Primii sunt o clasă mare de microorganisme care se pot multiplica în organismul uman și sunt transmise inter-uman sau prin intermediul vectorilor (cum ar fi țânțarul) . Dintre aceștia fac parte Giardia, Entamoeba, Plasmodium (cauzează lamblioză, amibioze, malarie) . Helminții sunt viermii paraziți care pot fi plați - trematode (Schistosoma spp. , Fascicola hepatica) și cestode (Taenia, Echinococcus) sau cilindrici – nematode (Ascaris lumbricoides, Trichinella spiralis) .
• Ectoparaziți, care rămân în exteriorul corpului uman, hrănindu-se prin piele. Aceștia pot fi căpușe, purici, păduchi, anumite specii de muște.

Medicamentele antiparazitare urmăresc prevenirea infecțiilor pentru persoanele care ajung în zone endemice și eradicarea infecției, odată constituită. Așa cum este cazul și cu antibioticele, există substanțe cu un spectru larg, active pe multe organisme, dar și substanțe specifice. Printre cei mai utilizați compuși se numără și: albendazol, praziquantel, ivermectin (pentru helminți), metronidazol, paromomicină, primetamină (protozoare), chinine, chinidine, clorochină (malarie). Substanțele utile pentru tratamentul infecțiilor cu ectoparaziți includ permetrină, malathion, ivermectin.

Când este vorba despre infecțiile comune, una sau două doze din medicamentul recomandat se administrează oral, sub formă de pilulă, pentru eradicarea infecției. Pentru combaterea ectoparaziților, se utilizează soluții topice, uneori în asociere cu medicație per os, în infestările masive. Efectele secundare comune ale medicației antiparazitare pot fi: alergie, pierdere în greutate, greață, vărsături, durere de cap, amețeală. [1, 3, 6]

Clasificare

În funcție de clasele mari de paraziți pe care îi țintesc și structura chimică, medicamentele anti-parazitare se clasifică în:

Antihelmintice

• Antinematode: derivați de benzimidazol, piperazine și derivații, derivați de tetrahidropirimidine, imidazol și derivați 
• Anticestode: derivați de acid salicilic, alți compuși
• Antirematode: derivați de chinoline, alți compuși 

Antiprotozoare

• Antimalarice: aminochinolone, metanolochinolone, biguanide, diaminopirimidine, derivați de artemisinin, alte substanțe
  Împotriva Leishmania spp, Trypanosoma spp. : derivați de nitroimidazol, derivați de nitrofuran, compuși de antimoniu, derivați de arsenic, alți compuși
  Anti-amoeba și alte protozoare: derivați de hidroxichinolone, derivați de dicloroacetamide, derivați de nitroimidazol, alte substanțe
  

Împotriva ectoparaziților

• Ectoparaziticide: pietrină și derivați sintetici, agenți cu sulf, agenți cu clor, alți compuși
  Insecticide și substanțe care țin la distanță paraziții: pietrină, alți compuși [4]

Mecanism de acțiune

Antihelmintice

Există numeroase tipuri de medicamente cu efect anti-helmintic, cu un mecanism de acțiune divers. Acestea sunt țintite spre procese complexe, cum ar fi:
• inhibarea polimerizării microtubulilor (benzimidazol și derivați)
• blocarea canalelor de calciu, cauzând paralizia flască a helmintului (praziquantel)
• deschiderea canalele de clor glutamat-dependente (ivermectin)
• stimularea receptorilor nicotinici, cu paralizia spastică a helmintului (pyrantel, morantel, levamisole)
• inhibarea enzimei acetilcolinesterază (haloxon)
• agoniști GABA (piperazine)
• ionofori protonici (niclosamid)
• inhibarea acidului arahidonic (dietilcarbamazină)

Antiprotozoare

Printre medicamentele împotriva protozoarelor se numără și metronidazol, cu un spectru larg și un mecanism de acțiune specific clasei sale. Nitroimidazole este la origine un antibiotic activ pe anaerobi. Are activitate bactericidă și amoebicidă în cazul speciilor care au echipamentul enzimatic necesar introducerii moleculii în celulă. Hidroxichinolonele sunt compuși utilizați ca și amibicizi de contact, fiind activi pe protozoarele prezente în lumenul intestinal. Paromomicina, antibiotic din clasa aminoglicozidelor, funcționează prin blocarea sintezei proteice, după transportul activ în interiorul protozoarului.

Mecanismul de acțiune al principalelor droguri utilizate în tratamentul leishmaniozei și a bolii somnului, sodium stibogluconat (complex antimoniu-carbohidrat pentavalent), pentamidina și suramin, rămâne încă necunoscut.

Anti-malaricele sunt active pe momente diferite din evoluția infecției: previn episodul infecțios (chemoprofilaxie) sau tratează atacul acut (active pe schizonți), dezvoltarea și transmiterea infecției (active pe gameți), infecția hepatică. Clorochina este medicamentul de primă linie și funcționează prin inhibiția digestiei de hemoglobină în interiorul speciei de Plasmodium. Chinina este un anti-malaric de linia a doua, cu structură similară clorochinei; se presupune că are un mecanism de acțiune similar și este administrat de obicei împreună cu un antagonist de folați (primetamina, proguanil) .

Medicamente împotriva ectoparaziților

Ectoparaziticidele au numeroase mecanisme de acțiune, unele similare cu cele ale antihelminticelor. Permetrina, frecvent utilizat pentru tratamentul de primă linie al pediculozei, este o neurotoxină care, odată ajunsă în interiorul parazitului, determină paralizia și moartea acestuia. Mai pot fi utilizați agenți precum ivermectin (local sau per os), lindan (insecticid cu clor care supra-stimulează sistemul nervos al parazitului) și altele. Substanțele care țin insectele la distanță funcționează prin mascarea mirosului și a monoxidului de carbon eliminate de corpul uman, care atrag insectele. Cu acest scop poate fi utilizat și permetrina, care funcționează, însă, ca și insecticid de contact. [2, 3, 5, 7]

Farmacocinetică

Farmacocinetica antiparazitarelor este diferită între clasele de medicamente, reprezentanții fiecărei clase și structurii lor chimice.
Derivații de benzimidazol se absorb în cantitate mică din lumenul intestinal și au un timp de înjumătățire de o oră. Peste 50% din substanța activă este metabolizată și eliminată urinar la primul pasaj hepatic, iar o mare parte se elimină biliar. Albendazol își exercită activitatea sistemică printr-un metabolit activ (albendazol sulfoxid) . Praziquantel se absoarbe în proporție mare și este inactivat rapid de către ficat; se elimină biliar și, în mică parte, urinar. Trece în lichidul cerebro-spinal, unde realizează o concentrație de circa 15% din cea plasmatică.

Metronidazol are acțiune atât pe protozoarele tisulare, cât și pe cele expuse în lumenul intestinal. Se absoarbe rapid din tractul intestinal și se distribuie în toate țesuturile și lichidele. Se elimină renal, după o metabolizare hepatică. Timidazol are un profil farmacodinamic similar, dar cu toxicitate mai redusă. Antiparazitarele utilizate pentru rolul lor amibicid luminal includ iodoquinol și paromomicină, care, administrate oral, se abrorb în cantitate nesemnificativă și sunt active pe protozoarele din lumenul digestiv.

Clorochina se absoarbe excelent intestinal și are un timp de înjumătățire de 10 zile; este metabolizat hepatic și eliminat atât intestinal, cât și urinar. Chinina și chinidina au o semi-viață de 12 ore, sunt metabolizate hepatic la compuși activi, și restul de substanță este eliminată renal, neschimbată. Inhibitorii de folat sunt disponibili în administrare orală, au o absorbție bună și ating concentrații plasmatice stabile după câteva săptâmâni de utilizare. Au o semi-viață lungă (100-200 ore) și sunt eliminate predominant renal.

În tratamentul ectoparaziților, se utilizează mai frecvent substanțe cu aplicare locală. Unele dintre acestea pot fi absorbite din piele și trece în laptele matern (malathion) . [6, 7, 9, 10]

Modalități de administrare

În funcție de tipul de parazit și substanța activă utiizată, antiparazitarele sunt disponibile pentru administare:
• Enterală (per os, sub formă de pilule)
• Topică (locală, sub formă de gel, cremă, loțiune, șampon – în cazul ectoparaziților)
• Parenterală (intravenos, intramuscular – în infestările masive, bolile severe, pacienți imunodeprimați)

Indicații

Infecții cu helminți

• Infecția cu Taenia solium, Taenia saginata; botriocefaloza – praziquantel, niclosamid; albendazol + corticosteroizi pentru cisticercoza cerebrală
• Echinococoza – albendazol, pentru prevenirea recurențelor după tratamentul chirurgical sau când acesta nu este posibil sau suficient
• Fascicoliaza - triclabendazol
• Schistosomiaza – praziquantel
• Ascaridoza– albendazol în cură scurtă
• Tricocefaloza (Trichuris trichura) – albendazol sau mebendazol +-ivermectin
• Infecția cu Strongyloides stercoralis – ivermectin
• Trichineloza, toxocarioza – albendazol + corticosteroizi

Infecții cu protozoare

• Giardiaza – tinidazol, metronidazol
• Amibiaza - agenți luminali pentru infecțiile asimptomatice; metronidazol/ tinidazol + agent luminal pentru infecțiile simptomatice
• Trihomoniaza – metronidazol, tinidazol +- paromomicină intravaginal
• Criptosporidioza – nitazoxinid (pacienți imunocompetenți) sau inițierea medicației anti-retrovirale (pacienții cu SIDA)
• Infecții cu Acanthamoeba spp. – derivați de pentamidine sau azole
• Tripanosomiaza africană (boala somnului) : pentamidină, suramin pentru stadiile inițiale și eflornitină, melarsopol când s-a realizat diseminarea la nivelul SNC
• Boala Chagas: nifurtimox, benzinidazol
• Leishmanioza: viscerală – amfotericină lipozomală, paromomicină; cutanată sau muco-cutanată – derivați de antimoniu

Malarie:

• Necomplicată, cu Plasmodium falciparum - clorochină, în zonele cu sensibilitate păstrată; atovaquone-proguanil sau artemether-lumefantrină în zonele cu rezistență
• Complicată, cu Plasmodium falciparum – artesunat, chinină sau chinidină i. v.
• Necomplicată, non-P. Falciparul – clorochină + primachină; atovaquone-proguanil sau altele în zonele cu rezistență medicamentoasă la tratamentul de primă linie

Ectoparaziți:

• Pediculoză capilară, pubiană: soluții locale cu permetrină, piretrină sau piperonil butoxid; ivermectină sau malathion în caz de rezistență la primele substanțe sau infestare masivă
• Pediucloză a genelor: pansament oclusiv cu vaselină pentru sufocarea paraziților

Scabie: loțiuni cu permetrină, crotamiton, lindan sau ivermectin

[11, 12, 13]

Contraindicații și precauții

Există numeroase contraindicații ale fiecărui medicament în parte. Printre acestea, se remarcă primachina și melarsoprol, care nu se administrează pacienților cu o activitate scăzută a enzimei glucoză-6-fosfat dehidrogenaza, deoarece pot produce anemie hemolitică.
În tratamentul de lungă durată cu derivați de benzimidazol, este necesară monitorizarea funcției hepatice. Insuficiența hepatică sau cea renală sunt contraindicații relative pentru tratamentul cu numeroase antiparazitare metabolizate la acest nivel, incluzând derivații de benzimidazol.
Unele medicamente trebuie administrate odată cu alimentele, pentru a reduce din efectele secundare manifeste la nivelul tractului gastro-intestinal (atovaquone-proguanil, artemether-lumefantrină, benznidazol, albendazol) .

Efecte adverse

Medicația anti-helmintică are, în general, efecte adverse pe tractul gastro-intestinal. Per total, efectele adverse ale acestor medicamente pot include:
• Reacție alergică
• Diaree
• Durere abdominală
• Cefalee
• Amețeală
• Prurit
• Creșterea enzimelor hepatice

Antiparazitarele împotriva protozoarelor pot avea drept efecte secundare mai frecvente:
• Selectarea de tulpini rezistente la medicația de primă linie, în anumite zone geografice
• Tulburări gastro-intestinale: dureri, greață, vărsături, diaree, flatulență
• Reacție disulfiram-like
• Nefrotoxicitate
• Abcese sterile (administrate parenterală)
• Pancreatită
• Uritcarie

Sarcina și alăptarea

Pentru femeile însărcinate, este obligatorie consultarea medicului înainte de administrarea oricărui medicament antiparazitar. Majoritatea substanțelor utilizate pentru tratamentul ectoparaziților, deoarece sunt aplicate local și slab absorbite în plasmă, sunt permise în timpul sarcinii (cu excepția compusului malation).

Tratamentul parazitozelor nu este întotdeauna necesar pe perioada sarcinii. Există, însă, și parazitoze cu risc crescut pentru făt, cum este toxoplasmoza, care determină o rată crescută de malformații la naștere. Aceasta se tratează cu spiramicină pentru a preveni transmiterea la făt; atunci când infecția s-a realizat după săptămâna 18 sau infecția la făt este certă, se recomandă o cură de pirimetamină-sulfadiazină asociată cu acid folic. Amibiaza ne-complicată din timpul sarcinii se poate trata cu paromomicină.

Printre medicamentele contraindicate în timpul sarcinii se numără și: benznidazol, mebendazol, albendazol, ivermectin, praziquantel. [6, 3, 11]

Interacțiuni

Interacțiunile dintre antiparazitare și alte tipuri de medicamente sunt numeroase și complexe. De exemplu, metronidazol interacționează cu inhibitorii și inductorii sistemului enzimatic al citocromului 450 și potențează efectul warfarinei și toxicitatea litiului. [7]