Medicamentele diuretice

Medicamentele diuretice au drept scop eliminarea surplusului de apă din organism. Surplusul de apă se manifestă ca o creștere în volumul circulant (a cantității de lichid din vasele de sânge) sau a lichidelor din spațiul interstițial (între celulele din diverse țesuturi). Diureticele afectează și balanța electrolitică a organismului, acționând în special pe concentrațiile sangvine de sodiu și potasiu. Medicamentele diuretice pot fi utilizate în urgență sau recomandate pentru tratamentul de fond al anumitor afecțiuni. În acest caz, auto-administrarea diureticului sub formă de pilulă poate fi însoțită de un regim hidric și desodat (limitarea aportului de sare și/ sau apă).

Medicamentele diuretice sunt utilizate de primă linie în tratamentul hipertensiunii arteriale. Alte indicații frecvente includ multiplele afecțiuni care evoluează cu edeme sau revărsate lichidiene (insuficiență cardiacă, ciroză hepatică, sindrom nefrotic și altele). Creșterea volumului urinar în anumite situații clinice este un alt deziderat pentru care se poate prescrie un diuretic.

Efectele adverse cele mai frecvente alte diureticelor se datorează dezechilibrelor electrolitice. Hipopotasemia, hiperpotasemia, alcaloza sau hiponatremia se pot întâlni mai des în cazul tratamentului cronic cu diuretice. Ca și rezultat, simptome precum crampe sau spasme musculare, oboseală, cefalee, iritabilitate, ritm cardiac neregulat pot avea drept cauză tratamentul diuretic. Datorită unei incidențe crescute a efectelor adverse de acest tip, un tratament diuretic de lungă durată necesită supraveghere clinică și de laborator periodică. [1, 2]

Clasificare

Medicamentele diuretice pot fi clasificate în funcție de mecanismul de acțiune:

• • Diuretice osmotice – manitol, glicerină
• • Diuretice de ansă – furosemid, torsemid, bumetanid, acid etacrinic
• • Diuretice tiazidice și înrudite cu acestea – hidroclortiazida, indapamida
• • Diuretice economisitoare de potasiu – spirnolactonă, amilorid
• • Inhibitori de anhidrază carbonică – acetazolamida

Mecanism de acțiune

Diureticele osmotice sunt utilizate intravenos (manitol) sau oral (glicerină) . Acestea cresc osmolaritatea plasmatică și stimulează trecerea apei din spațiul interstițial în vas. Ca și rezultat, crește și volumul plasmatic din arteriola aferentă. Fiind molecule inerte, odată ajunse în nefroni, manitolul se acumulează, crescând osmolaritatea filtratului. Consecința este inhibiția reabsorbției de apă în tubul proximal și ansa lui Henle, cu creșterea diurezei.

Diureticele de ansă acționează asupra porțiunii ascendente a ansei lui Henle. Aici, inhibă reabsorbția de NaCl și KCl, prin acțiunea asupra transportorului simport Na/K/2Cl. Totodată, este redusă și reabsorbția de calciu și magneziu. Diureticele de ansă sunt cele mai potente din această clasă de medicamente, deoarece transportorul de sodiu vizat este responsabil pentru reabsorbția a 25-35% din sodiul filtrat la nivel renal.

Diureticele tiazidice sunt derivați de sulfonamide; deși diferiți ca și structură chimică, compuși precum indapamida sau metolazona sunt incluși în aceeași clasă și numiți "thiazide-like" datorită mecanismului de acțiune identic. Diureticele tiazidice acționează asupra tubului distal, blocând acțiunea pompei simport Na/Cl de la acest nivel. Rezultatul este inhibarea reabsorbției de sodiu și clor, cu creșterea diurezei. Această clasă de medicamente are o eficiență limitată deoarece 90% din sodiu a fost deja reabsorbit înainte de a ajunge în tubul distal.

Diureticele economisitoare de potasiu pot fi inhibitori de canale de sodiu, care influențează reabsorbția de sodiu din ductele colectoare. Totodată, ele inhibă secreția de hidrogen și potasiu. O altă categorie de diuretice economisitoare de potasiu este constituită de antagoniștii de aldosteron, cu singurul lor reprezentant comercial, spironolactona. Aceștia blochează legarea aldosteronului de receptorii săi din tubul colector, prevenind activarea unor canale care reabsorb sodiu. De obicei, această clasă de diuretice este utilizată împreună cu un diuretic de ansă sau unul tiazidic, pentru a le potența efectul și a minimaliza pierderile de potasiu.

Inhibitorii de anhidrază carbonică contracarează activitatea acestei enzime, responsabilă pentru transformarea HCO3 în H2CO3 în tubul contort proximal. Crescând concentrația de HCO3 în lumenul tubular, este inhibată pompa de Na-K și scade reabsorbția sodiului. O parte dintre sodiu poate fi reabsorbit mai târziu în cursul procesului de filtrare, ceea ce explică activitatea diuretică scăzută a acestui medicament.

Există preparate comerciale care combină două substanțe diuretice din clase diferite (cum ar fi hidroclortiazida sau furosemidul cu spironolactona), pentru a obține un efect diuretice mai puternic. Ca și avantaj, se pot reduce și dintre efectele secundare ale diureticului mai puternic (se pierde mai puțin potasiu). Este mai puțin flexibil în ceea ce privește titrarea dozei și a efectului. [2, 3]

Farmacocinetică

Majoritatea diureticelor ating o concentrație sangvină satisfăcătoare după administrarea orală. Diureticele tiazidice și economisitoarele de potasiu prin inhibiția pompei de sodiu au timpul de înjumătățire plasmatic de 2-3 ore. Diureticele de ansă au efect rapid și un timp de înjumătățire plasmatic de o oră, diureticele osmotice sub o oră, iar spironolactona 1,6 ore. Inhibitorii de anhidrază carbonică persistă îndelung în plasmă, cu un timp de înjumătățire de 6-9 ore.

Metabolizarea diureticelor este variabilă între diferite clase și între reprezentanții fiecăreia, realizându-se la nivel hepatic și renal. Pot rezulta metaboliți activi, cum este cazul spironolactonei și a metaboliților săi, 7-a-thiomethylspirolactona și canrenona.

Eliminarea diureticelor se realizează în principal pe cale renală, dar poate fi implicată și calea hepatică. [2, 3]

Modalități de administrare

Medicamentele diuretice se administrează cel mai frecvent per os, sub formă de pilule. Există însă și situații în care se urmărește acțiunea diuretică foarte rapidă, caz în care se apelează la substanțele cu administrare intravenoasă (furosemid, bumetanide, acid etacrinic).

Indicații

În funcție de clasă, indicațiile diureticelor pot fi:

• • Diureticele osmotice: scăderea presiunii intraoculare sau intracraniene în anumite situații clinice, insuficiența renală acută cu oligurie de cauză toxică sau ischemică
• • Diuretice de ansă: insuficiența cardiacă congestivă, edemul pulonar acut, hipertensiunea arterială, hipercalcemia, hiperpotasemia, intoxicația cu brumuri, fluor
• • Diuretice tiazidice: hipertensiunea arterială, edemele de cauză renală, hepatică sau cardiacă, diabet insipid nefrogen, nefrolitiaza ca rezultat al hipercalciuriei
• • Diureticele economisitoare de potasiu: în asociere cu alt tip de diuretic, cu indicațiile terapeutice ale acestuia, adjuvant în fibroza chistică (amilorid), diabet insipid cauzat de intoxicația cu litiu, pseudo-hiperaldosteronism, hiperaldosteronism primar sau secundar (spironolactona)
• • Inhibitorii de anhidrază carbonică: nu sunt folosiți pentru proprietatea lor diuretică, ci ca și tratament în glaucom, cistinurie, alcaloză metabolică sau boala acută de altitudine

Contraindicații și precauții

Fiecare medicament în parte are contraindicațiile sale specifice și este obligatorie consultarea prospectului și adresarea la medic sau farmacist atunci când există neclarătăți.

Per total, contraindicațiile și precauțiiile legate de diuretice sunt:

• • Medicamentele diuretice nu se vor administra la pacientul care a avut o reacție alergică în antecedente
• • Persoanele în vârstă sunt mai susceptibile la apariția de efecte secundare ale diureticelor. Se recomandă doze mici și supraveghere atentă.
• • La pacienții cu insuficiență hepatică, hipokalemia datorată administrării diureticelor non-economisitoare de potasiu poate induce coma hepatică. Este preferată spironolactona, dar poate fi necesară titrarea până la doze mari pentru a obține efectul diuretic dorit.
• • Guta este o contraindicație relativă pentru unele diuretice. Atât cele de ansă, cât și diureticele tiazidice pot declanșa un atac de gută. Administrarea profilactică de alopurinol poate reduce șansa unui atac, atunci când tratamentul diuretic este obligatoriu.
• • Boala renală cronică poate necesita ajustarea dozelor și monitorizarea frecventă a electroliților plasmatici. Riscul de hiperpotasemie este crescut în special în cazul utilizării de economisitoare de potasiu. Diureticele tiazidice au un efect foarte redus atunci când disfuncția renală este severă. Alte contexte clinice care evoluează cu hiperpotasemie sau au risc de dezvoltare a acestei diselectrolitemii contraindică utilizarea economisitoarelor de potasiu (tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei). [2, 5]

Efecte adverse

Efectele adverse ce apar frecvent în tratamentul cu diuretice sunt:

• • Hipopotasemie
• • Hiperpotasemie – economisitoarele de potasiu
• • Hiponatremie
• • Deshidratare
• • Hipotensiune – în special hipotensiune ortostatică și la pacienții vârstnici
• • Impotență
• • Alcaloză sau acidoză metabolică

În plus, efectele adverse specifice fiecărei clase de diuretice sunt:

• • Hiperglicemie, hiperlipemie, hipercalcemie (diuretice tiazidice)
• • Ototoxicitate, hipomagnezemie (diuretice de ansă)
• • Ginecomastie la bărbați, hirsutism la femei (spironolactona)
• • Greață, vărsături, cefalee, nefrolitiază (inhibitori de pompă de sodiu, inhibitorii de anhidrază carbonică) [2, 5]

Sarcina și alăptarea

Medicamentele diuretice sunt în general contraindicate în sarcină. Există studii care arată absența unei corelații între defectele la naștere și tratamentul matern cu diuretice. Totuși, deoarece efectele asupra fătului sunt insuficient studiate, se preferă tratamentul hipertensiunii cu alte clase de medicamente și adăugarea unui diuretic doar dacă nu s-a obținut un control bun al valorilor tensionale.
Majoritatea diureticelor trec în laptele matern în cantități foarte mici. Acest lucru nu le contraindică, însă, obligatoriu. Se recomandă utilizarea de doze mici și adăugarea unui alt agent diuretic în loc de creșterea dozei, atunci când se dorește potențarea efectului. Clortalidona și tiazidicele în doze mari ar putea avea drept efect advers reducerea cantității de lapte. [6, 7]

Interacțiuni

Una dintre precauțiile ce trebuiesc luate atunci când se inițiază un tratament diuretic la un pacient cu afecțiuni cardiace este interacțiunea cu medicamentele digitalice. Este vorba despre o relație indirectă – diureticele non-economisitoare de potasiu cresc riscul de hipopotasemie care, la rândul său, crește toxicitatea medicamentelor digitalice.
Lemnul dulce (Glycyrrhiza glabra), folosit ca și plantă medicinală sau adaos la anumite dulciuri comerciale poate și el diminua efectul diuretic al medicației. Totodată, este importantă monitorizarea oricăror terapii alternative, deoarece foarte multe extracte de plante au un efect diuretic care crește riscul de apariție a efectelor adverse la tratamentul medicamentos.
Administrarea concomitentă de antibiotice aminoglicozide și diuretice de ansă crește semnificativ riscul de ototoxicitate și nefrotoxicitate. În plus, asocierea acestei clase sau a tiazidicelor cu steroizi crește și mai mult riscul de hipopotasemie.
Administrarea de antiinflamatoare non-steroidiene pare a scădea eficiența diureticelor din toate clasele majore. [4, 8, 9]